1.8.1. Здравоохранение

Версия для печати

Общая характеристика

Инфраструктура, МТБ системы здравоохранения

Следует отметить инфраструктурную и материально–техническую слабость системы здравоохранения Шкотовского района, связанную с процессами выделения из района ЗАТО (Фокино и Большой Камень) со всеми объектами социальной инфраструктуры.

Сама ЦРБ и многие ее подразделения размещаются в неприспособленных помещениях бывшей участковой больницы, не отвечающих нормативам размещения по площади и подбору помещений. Кабинетов недостаточно не только для проведения функциональной диагностики, но и для врачебного приема. Первичную терапевтическую и педиатрическую помощь населению на поселенческом уровне оказывают 2 ВОП, 4 амбулатории и 11 ФАПов (таблица 4). По территории района ЛПУ распределены достаточно рационально, и, таким образом, территориальная доступность к первичной медико–санитарной помощи на уровне хотя бы акушеров и фельдшеров населению обеспечена. Но качество предоставляемой медицинской помощи зависит не только от физической доступности врача или фельдшера, но и от их квалификации, условий приема, наличия диагностического и лабораторного оборудования, доступности лекарственных препаратов.

Таблица 4

Учреждения здравоохраненияЕдиница измерения2006200720082009
Число амбулаторно–поликлинических учрежденийед.4344
Самостоятельныхед.1
Входящих в состав лечебно–профилактических учреждений (врачебные амбулатории)ед.5344
Число фельдшерско–акушерских пунктовед.11121111
Врачи общей практикишт. ед.22
Число больничных учрежденийед.2211
Из них муниципальныхед.2211
Число коек в больничных учрежденияхкоек41414040
Из них в муниципальных больничных учрежденияхкоек41414040
В том числеНа 10 000
населения
161615,815,8
Среднее число терапевтических коек по Приморскому краюНа 10 000
населения
18,618,118,2н/д
Нормативное число коек в муниципальном учреждении 89,588,281,781,3

 

На сегодняшний день две из четырех врачебных амбулаторий, 4 ФАПа и районная поликлиника требуют ремонта. Часть ФАПов не имеют коммунальных услуг. В отличие от других районов Приморского края интенсивный показатель числа терапевтических и педиатрических коек на 10 000 населения в Шкотовской ЦРБ отстает от средних показателей по краю (таблица 4). Но недостаток площадей не позволяет ЦРБ развернуть достаточное число коек. Из–за недостатка площадей в ЦРБ развернуты только койки педиатрического и терапевтического профиля. При сложных случаях заболеваний, требующих специализированного или комплексного вмешательства, больных транспортируют в стационары Артема или Владивостока.

Следует отметить, что, несмотря на проблемы материального характера, руководство ЦРБ делает все возможное, чтобы повысить эффективность работы коечного фонда. Так, среднегодовая занятость койки в ЦРБ Шкотовского района в 2009 году впервые превысила среднекраевые показатели (344 дня против 325 по Приморскому краю), что повысило оборот койки до 26 раз (против 24,8 в среднем по краю). Средняя продолжительность пребывания больного на койке снижается: 2006 год – 13,6 дней, 2007 год – 13,4; 2008 год – 13,3; 2009 год – 13,1 при нормативе ПГГ Приморского края – 13,3.

До 2006 года районные ЛПУ не переоснащались вообще. Более 50% диагностического и лечебного оборудования морально и физически устарело. С начала действия ФЦП «Здоровье» ЦРБ получила следующее диагностическое оборудование:

1) два комплекта (10 ед.) лабораторного оборудования (биохимический анализатор глюкозы – 2 ед, мочи – 2 ед, иммуноферментный анализатор, гемостаза);

2) система диагностическая УЗИ – 2 ед;

3) монитор акушерский для контроля и анализа сердечной деятельности;

4) фибрагастроскоп – 2 ед;

5) трехканальные электрокардиографы;

6) три единицы санитарного автотранспорта в 2005–2006 годах;

7) оптическая система SOM (кольпоскоп).

За счет резервного фонда ТФОМС ПК за 2008–2009 годы получены:

1) рентгенологическая установка;

2) дентальный рентген–аппарат

3) стоматологическая установка – 2 ед;

4) маммограф.

За счет спонсорской помощи приобретены: кресло Барани, спирограф, кислородный концентратор для палаты интенсивной терапии, физиооборудование.

Для полного укомплектования стационара и поликлинической помощи в соответствии с табелем оснащенности диагностическим оборудованием еще необходимо приобрести велоэргонометр, а также обновить другое морально устаревшее диагностическое оборудование со значительным сроком эксплуатации.

Заболеваемость

Заболеваемость населения в Шкотовском районе является малоинформативным показателем с точки зрения оценки качества системы здравоохранения и состояния здоровья населения. В целом динамика показателей заболеваемости населения района демонстрирует тенденцию к росту, особенно по отдельным нозологиям. Например, отмечается тенденция к росту социально значимых заболеваний (туберкулез – 139 случаев на 100 тыс. населения, венерические заболевания – 293 случая на 100 тыс. населения) и новообразований (245 случаев на 100 тыс. населения). Вместе с тем и при росте эти показатели попрежнему значительно ниже средних краевых значений (таблица 5). Рост показателей заболеваемости сегодня свидетельствует о возобновлении профилактических осмотров населения и, следовательно, о росте выявляемости заболеваний. Ранняя выявляемость заболеваний способствует их успешному лечению, поэтому медиков тревожит, например, слабая выявляемость наркологических заболеваний (показатель по Шкотовскому району составляет лишь 36,8 случаев на 100 тыс. жителей, что явно не соответствует действительности).

Таблица 5

 2006200720082009
Впервые выявленная заболеваемость на 100 тыс. чел.38 81436 61848 25645 448
В среднем по Приморскому краю на 100 тыс. населения71 83076 12077 130н/д
Общая заболеваемость на 100 тыс. населения60 08059 60779 88978 226
В среднем по Приморскому краю на 100 тыс. населения137 290143 070147 140н/д

 

В том числе по классам болезней на 100 тыс. населения см. таблицу 6.

Таблица 6

 2006200720082009
Болезни системы кровообращения общая81858070876015 226
В среднем по Приморскому краю19 50018 40019 400н/д
Болезни органов дыхания18 86018 58218 00320 263
В среднем по Приморскому краю26 86028 64029 830н/д
Онкозаболеваемость990110110541280
В среднем по Приморскому краю950940880н/д
Травмы, отравления2919385228355616,7
В среднем по Приморскому краю105601136010750н/д
Заболевания сифилисом93,7136,820279,00
В среднем по Приморскому краю94,582,786,8н/д
Заболевания гонореей3,9196208,0
В среднем по Приморскому краю472465455н/д
Активный туберкулез187,7117,6154,8139
В среднем по Приморскому краю165,2179,2191,8н/д

 

Как уже отмечалось, о том, что состояние здоровья населения Шкотовского района является неблагополучным, свидетельствует высокая смертность граждан трудоспособного возраста от болезней системы кровообращения, а также рост таких инфекционных заболеваний детей и взрослых, как скарлатина, вирусный гепатит, ветряная оспа, заразные кожные болезни, которые в советский период благодаря успешной профилактике регистрировались в единичных случаях.

В то же время анализ работы амбулаторно–поликлинической службы в динамике показывает, что число обращений к фельдшерам ФАПов и среднему медперсоналу в 2007–2009 годах остается примерно на одном уровне, но резко сократилось число посещений на дому и растет число посещений в поликлинике (таблица 7).

Таблица 7

 2006200720082009
Всего посещений99 157103 356116 049124 325
В том числе:    
    в поликлинике78 88388 728106 170120 195
    на дому9 2878 4364 9374 130
Число обращений к фельдшерам ФАП и среднему медперсоналу, ед.52 88560 88758 22560 851

 

Рост посещений поликлиники связан преимущественно с проведением дополнительной диспансеризации работающего населения. В то же время сельское население в отдаленных населенных пунктах и неработающие граждане трудоспособного возраста остаются не охваченными мероприятиями профилактического характера. За счет сокращения числа посещений на дому остаются без внимания больные, состоящие на диспансерном учете и проживающие в сельской местности. Да и показатели полноты охвата и своевременности взятия на учет по многим заболеваниям хоть и несколько улучшились в 2009 году, остаются на низком уровне (полнота охвата – 16,3%, своевременность взятия на диспансерный учет – 38%). Сокращение профилактических и диспансерных наблюдений по месту жительства влечет за собой рецидивы заболеваний и острые случаи, приводяще к увеличению количества вызовов дорогостоящей скорой медицинской помощи (таблица 8). Хотя и здесь Шкотовская ЦРБ не превышает краевого норматива ПГГ (311 вызовов на 1000 человек). Но, учитывая высокую смертность граждан на дому от сердечно–сосудистых заболеваний, невыполнение норматива по вызовам СМП не является мерой повышения эффективности первичной медико–санитарной помощи, а скорее носит социальный характер.

Таблица 8

 единиц2006200720082009
Число выездовНа 1000 населения214212209235,7
Среднее число выездов по Приморскому краюНа 1000 населения358367354328,7

 

В рамках национального проекта район получил 3 машины скорой медицинской помощи, это как–то сняло остроту проблемы транспортировки больных, но ввиду активной эксплуатации машин, связанной с необходимостью дополнительной транспортировки больных в стационарные учреждения и учреждения системы родовспоможения Артема и Владивостока (около 7,5% от общего числа вызовов), они быстро вышли из строя и требуют постоянного ремонта.

Положительным моментом работы ЦРБ является развитие стационарозамещающей помощи на базе коек дневного стационара и стационара на дому. По данным аналитического отчета ЦРБ, этот вид медицинской помощи открыт на базе всех врачебных амбулаторий, однако на протяжении ряда лет он не развивается с той степенью активности, какой требуют современные медицинские технологии. Причина – в отсутствии на местах надлежащего оборудования, помещений и врачей–специалистов.

Охрана материнства и детства

В районе работает 2 акушерско–гинекологических кабинета и 6 детских (3 кабинета в Шкотовской ЦРБ, по одному кабинету в Смоляниновской, Романовской, Новонежинской врачебных амбулаториях, в Подъяпольской врачебной амбулатории прием детей ведет врач общей практики).

Вместе с тем показатель младенческой смертности остается значительно выше среднекраевых значений по причине слабой работы педиатрической службы.

С целью снижения уровня младенческой смертности в ЦРБ приняты меры для снижения рисков развития патологии беременности:

– выделено 2 койки дневного стационара в поликлинике;

– проводится бесплатное обследование беременных женщин;

– осуществляется акушерский мониторинг для контроля и анализа сердечной деятельности плода;

– работает перинатальный комитет по контролю качества беременных женщин, профилактики и лечения патологии беременности и родов.

Однако в сфере охраны материнства и детства в районе есть и положительные факторы, которые носят социальный характер, – незначительная доля абортов. Соотношение родов и абортов в Шкотовском районе более благополучно, чем по Приморскому краю в целом (таблица 9). Эти факторы надо поддерживать не только с целью роста рождаемости, но и с целью сохранения здоровья женщин.

Таблица 9

 2006200720082009
Соотношение родов и абортов (на 100 родов)50204040
В среднем по Приморскому краю1178988н/д

 

Контроль качества предоставленной медицинской помощи и ее оценкаСистема здравоохранения Шкотовского района практикует ведомственно–общественный контроль качества предоставленной медицинской помощи. В соответствии с Приказом МЗ РФ от 24 октября 1996 года №363/77 в ЦРБ организован трехступенчатый внутриведомственный контроль качества медицинской помощи: завотделениями, заместителями главного врача по направлениям и врачебной комиссией. При ЦРБ создан Экспертный совет, на котором рассматриваются дефекты оказания медицинских услуг населению. Для контроля за качеством медицинской помощи в ФАПах создан Совет сестер и фельдшеров ФАП. Помимо этого осуществляется анкетирование пациентов с целью выявления их удовлетворенности качеством медицинской помощи.

По результатам анкетирования в 2008–2009 годах уровень удовлетворенности населения, несмотря на стесненность помещений и их неудовлетворительное качество, растет (с 74% в 2008 году до 87% в 2009 году). Косвенным признаком того, что население поверило в районную систему здравоохранения, является возвращение застрахованных в системе ОМС из ЛПУ Артема и Большого Камня в ЦРБ Шкотовского района, т. е. по месту жительства.

Кадровый потенциал

Врачебный персонал Шкотовской ЦРБ на сегодняшний день практически в полном составе имеет сертификаты. 19,3% имеют высшую квалификационную категорию и 43,8% – первую. Качество кадров улучшилось, но еще требует стимулирования и вложения финансовых средств в переподготовку. Частично проблема усовершенствования врачей и среднего медицинского персонала решается за счет стимулирования их участия в краевых и районных семинарах и конференциях (в том числе фельдшеров ФАП и СМП).

Кадровая проблема сферы здравоохранения Шкотовского района остается попрежнему серьезной, хотя ее острота благодаря усилиям руководства ЦРБ, в том числе за счет стимулирующих механизмов оплаты (введение методики заключения индивидуальных договоров, введение элементов результативного управления и надбавок за превышение плановых объемов предоставленной медицинской помощи, а также за выполнение особо важных и срочных заданий), несколько уменьшилась.

Интенсивный показатель обеспеченности населения врачебным персоналом вырос с 16,0 до 18,9 ед. на 10 000 населения, средним медицинским персоналом – с 30,9 до 35,9 ед. на 10 000 населения. Вместе с тем коэффициент совместительства по–прежнему достаточно высок – 1,4 (оптимальный – 1,2). Проблема не только в значительной нагрузке на врачей, но и в качестве замещения: не всегда удается найти совместителя необходимой квалификации.

Средние показатели по Приморскому краю в 2008 году составляли соответственно: врачебный персонал – 52,0 ед. на 10 000 населения и средний медицинский персонал – 83,1 ед. на 10 000 населения.

Другой проблемой кадровой обеспеченности услуги здравоохранения является возрастной состав кадров: около 10% его старше 50 лет. Из–за отсутствия жилья и недостаточной оплаты труда текучесть кадров за последние 5 лет находилась на уровне 10–15%, что является высоким показателем неблагополучия системы.

Реализация национального проекта «Здоровье» в течение 2006–2008 годов позволила ЦРБ Шкотовского района обновить значительную часть дорогостоящего оборудования:

На территории района также реализуется краевая программа по предупреждению заболеваний социального характера, в том числеподпрограмма по вакцинопрофилактике, но объем финансирования по данным направлениям невелик. В общей сложности в 2009 году он составил 137,3 тыс. руб. по четырем направлениям: профилактика и лечение ВИЧ–инфекции, вирусный гепатит В и С, корь взрослого населения и грипп. В объеме выделенного финансирования календарь мероприятий по вакцинопрофилактике выполняется в полном объеме и вовремя (кроме вакцинации против вирусного гепатита В). Из средств районного бюджета в 2009 году было выделено финансирование на программу противопожарной безопасности лечебных учреждений в объеме 368 тыс. руб.

В целях сохранения здоровья населения администрация района поддержала инициативу ЦРБ по осуществлению ряда мер профилактического характера, профинансировав в 2008 году из своего бюджета мероприятия по дополнительной диспансеризации работающих граждан района, организацию летнего отдыха и оздоровления детей и подростков, комплексный медицинский осмотр ветеранов Великой Отечественной войны и приравненных к ним лиц.

Это дало положительный результат с точки зрения выявления заболеваний, но далееза ними необходимо регулярное диспансерное наблюдение, к чему не готовы ни сами граждане, не привыкшие регулярно заботиться о своем здоровье, ни система здравоохранения – по причине отсутствия надлежащего количества кадров нужной квалификации. Поэтому по результатам оценки деятельности районной системы здравоохранения эффективность диспансеризации на протяжении трех лет остается низкой, хотя постепенно растет (24% в 2007 году, 36% в 2009 году).

Оценка эффективности взаимодействия района и поселений, района и края, района и г. Большой Камень (в сфере оказания социальных услуг населению)

В настоящее время ЦРБ Шкотовского района является единственным учреждением системы здравоохранения на территории района, предоставляющим населению медицинскую помощь. В силу сложившихся обстоятельств (отсутствие возможности развертывания многопрофильных и специализированных коек на базе своего стационара) ЦРБ вынуждена выстраивать тесные взаимоотношения со стационарами Артема, Владивостока и Большого Камня. Работа в системе ОМС позволяет осуществлять такое взаимодействие. Но следует иметь в виду, что при внешней госпитализации тарификация услуг несколько иная, чем плановая тарификация по Программе государственных гарантий на коечный фонд Шкотовской ЦРБ (стоимость койко–дня в Артеме, по–видимому, выше, чем стоимость койко–дня в Шкотовском районе, поэтому расходы на пролеченных больных будут выше). В настоящее время ведется подушевое финансирование по факту работы круглосуточного стационара, применяется гонорарный способ оплаты за выполненный объем работы с иногородними гражданами. Но при внедрении модели фондодержания поликлиник это отразится на общих объемах финансирования ЦРБ Шкотовского района из системы ОМС.

 

Выводы (SWOT)

СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ СЛАБЫЕ СТОРОНЫ

Руководящее звено системы здравоохранения района имеет высокий потенциал.

Частично обновлено дорогостоящее диагностическое оборудование ЦРБ за счет ФНП «Здоровье».

Повысился уровень профессиональной подготовки и переподготовки специалистов (осуществлено лицензирование ЦРБ).

Изменились направления деятельности ЦРБ – от ориентации на лечение больного к системе охраны здоровья граждан и развитие приоритетов здорового образа жизни, профилактики болезне. й

В результате мероприятий ФНП «Здоровье» вырос уровень профилактических мероприятий.

Отсутствие случаев материнской смертности.

Снизился показатель смертности граждан трудоспособного возраста от внешних причин.

Показатель удовлетворенности населения качеством медицинской помощи, предоставляемой ЦРБ, растет.

Растет число граждан Шкотовского района, застрахованных в системе ОМС и перекрепляющихся из ЛПУ Артема и Большого Камня в Шкотовскую ЦРБ.

Сделан первый шаг к разделению ЦРБ на самостоятельные структурные подразделения стационарной и амбулаторно–поликлинической помощи (финансирование из ФОМС осуществляется раздельно), что позволит в будущем перейти на новую модель финансирования – полное или частичное фондодержание поликлиник.

Слабость материально–технической базы ЦРБ и недостаток площадей не позволяют обеспечивать надлежащее качество медицинской помощи населению.

В районе отсутствуют альтернативные виды медицинской помощи.

Имеют место как значительные расходы на горюче–смазочные материалы, так и износ автопарка в связи с транспортировкой больных из–за разбросанности населенных пунктов района и значительной удаленности специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи и учреждений системы родовспоможения.

Недостаточная укомплектованность кадрами врачебных и медицинских специальностей (укомплектованность врачебным персоналом в 2008 году составила 50,3%, медицинским – 56%).

Около 10% врачебных и медицинских кадров старше 50 лет.

Процент текучести кадров в течение пяти лет составляет 10–15%.

Квалификация кадров не всегда соответствует новым задачам, стоящим перед системой здравоохранения.

Недостаточность коечного фонда.

Недостаточная эффективность использования стационарозамещающей помощи.

Невысокий уровень и эффективность диспансерного наблюдения.

Отсутствие системы реабилитации инвалидов и профилактики обострений хронических заболеваний граждан второй и третье групп состояния здоровья.

Длительное время сохраняется высоким показатель смертности от сердечно–сосудистых патологий и новообразований.

ВОЗМОЖНОСТИ УГРОЗЫ

Политическая поддержка со стороны руководства района и понимание со стороны руководства ЦРБ необходимости кардинального улучшения качества предоставления медицинской помощи.

Недостаточный объем доходов администрации района.

Материально–техническая и ресурсная слабость системы здравоохранения района.

Ресурсная неготовность системы здравоохранения района к структурным перестройкам.

Отсутствие у населения района навыков здорового образа жизни.

Наличие социально опасных заболеваний.